介護保険関係の申請様式

介護保険関係の申請様式を掲載していますのでご利用ください。

• 要介護（要支援）認定申請書
• 要介護（要支援）認定区分変更申請書
• 負担限度額認定申請書様式
• 負担限度額認定申請書様式（記載例）
• 被保険者証等再交付申請書
• 委任状様式
• 認定取下届
• 施設入退所連絡票
• 居宅介護サービス計画届出書
• 介護保険認定関係資料交付申請書
• 介護保険認定関係資料交付申請書
  ⇒介護保険認定関係資料を郵送請求する場合はこちらをご確認ください。
• 住所地特例届
• 送付先届出書
• 短期入所サービス長期利用理由書
• 請求実績取下申立書

※注意してください

負担限度額認定申請書様式・要介護（要支援）認定申請書・要介護（要支援）認定区分変更申請書は裏面があります。

令和4年4月1日から要介護認定・要支援認定申請書等に「医療保険者名」「医療保険者被保険者番号」等の記載欄が追加されましたので記入してください。特に、被用者保険（組合健保、協会けんぽなど）や職域国保（建設国保など）に加入されている方については、保険者において、医療保険被保険者番号等を確認することができないため、必ずこの欄を記入してください。