介護予防・日常生活支援総合事業の新規指定に関する指定申請様式を掲載していますのでご利用ください。

指定申請提出書類一覧

• 指定申請提出書類一覧兼チェックシート

提出書類様式

• 様式第１号「神山町介護予防・日常生活支援総合事業事業者指定申請書」
• 付表1「訪問型サービス（現行相当・緩和した基準）に係る記載事項」
• 付表2「通所型サービス（現行相当・緩和した基準）に係る記載事項」
• 付表2-1（別紙）「通所型サービス（現行相当・緩和した基準）に係る記載事項（2単位目以降）」
• 付表1-2「訪問型サービス（現行相当・緩和した基準）を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項」
• 付表2-2「通所型サービス（現行相当・緩和した基準）を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項」
• 参考様式1「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」
• 参考様式2「従業者一覧表」
• 参考様式3「経歴書」
• 参考様式4「サービス提供責任者一覧表」
• 参考様式5「事業所（施設）平面図」
• 参考様式6「設備・備品等一覧表」
• 参考様式7「利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要」
• 参考様式8「介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書」「法人役員・事業所管理者名簿」
• 参考様式9「法人役員名簿」
• 参考様式10「サービス事業所一覧」

また、事業費の算定にかかる届出については、こちらを御覧ください。