介護予防・日常生活支援総合事業に関する事業所指定の申請
介護予防・日常生活支援総合事業の新規・更新指定に関する指定申請様式を掲載していますのでご利用ください。
指定申請提出書類一覧
- 新規申請 様式第1号(第3条関係).doc
- 更新申請 様式第6号(第6条関係).doc
- 付表1「訪問型サービス（現行相当・緩和した基準）に係る記載事項」
- 付表2「通所型サービス（現行相当・緩和した基準）に係る記載事項」
- 付表2-1（別紙）「通所型サービス（現行相当・緩和した基準）に係る記載事項（2単位目以降）」
- 付表1-2「訪問型サービス（現行相当・緩和した基準）を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項」
- 付表2-2「通所型サービス（現行相当・緩和した基準）を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項」
- 参考様式1「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」.xls
- サービス提供責任者の経歴(訪問型サービス事業所の指定の場合).doc
- 参考様式2「事業所の平面図」.doc
- 参考様式3「設備等一覧表」（通所型サービス事業所の指定の場合).doc
- 参考様式4「利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要」.doc
- 参考様式5「介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約」.docx
- 参考様式６「管理者経歴書」.xlsx
また、事業費の算定にかかる届出については、こちらを御覧ください。
変更届
事業所の名称や所在地等に変更がある場合は、下記の様式をご使用ください。
廃止・休止届
事業所の廃止・休止をされる場合は、下記の様式をご使用ください。
再開届
休止した事業所を再開される場合は、下記の様式をご使用ください。
健康福祉課への連絡先
TEL：088-676-1114
E-mail：kenkoufukushi@kamiyama.i-tokushima.jp
