公開日 2025年12月17日
更新日 2026年03月05日
介護予防・日常生活支援総合事業の新規・更新指定に関する指定申請様式を掲載していますのでご利用ください。
指定申請提出書類一覧
- 別紙様式第三号（四）指定申請書[XLSX：32.3KB]
- 別紙様式第三号（五）指定更新申請書[XLSX：27.6KB]
- 付表（訪問）付表第三号（一）[XLSX：22.4KB]
- 付表（通所）付表第三号（二）[XLSX：40.2KB]
- チェックリスト（通所・訪問）[XLSX：34.1KB]
- 付表2-1（別紙）「通所型サービス（現行相当・緩和した基準）に係る記載事項（2単位目以降）」
- 標準様式1（訪問）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表[XLSX：108KB]
- 標準様式1（通所）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表[XLSX：306KB]
- サービス提供責任者の経歴(訪問型サービス事業所の指定の場合).doc
- 標準様式2 平面図[XLSX：10KB]
- 標準様式3 設備等一覧表[XLSX：11.1KB]
- 標準様式4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[XLSX：9.28KB]
- 標準様式5 誓約書[XLSX：11.4KB]
- 参考様式６「管理者経歴書」.xlsx
また、事業費の算定にかかる届出については、こちらを御覧ください。
変更届
事業所の名称や所在地等に変更がある場合は、下記の様式をご使用ください。
廃止・休止届
事業所の廃止・休止をされる場合は、下記の様式をご使用ください。
再開届
休止した事業所を再開される場合は、下記の様式をご使用ください。