（表）

様式第1号（第3条第1項関係）
集合住宅入居申込書	

年　　　月　　　日　　
　神山町長　様
　　　　〒
現住所  　　　 　　　　　　　　　　　　　　　
（フリガナ）
申込者　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　集合住宅に入居したいので、次の事項に同意・誓約の上、申し込みます。
（確認の上、□にレを付けてください。）
□	入居後は集合住宅に住所を定めることができます。
□	入居申込日において居住する市区町村で賦課された税に滞納はありません。
□	申込者及び同居しようとする者は、反社会的勢力（暴力団、暴力団員、暴力団関係企業、総会屋若しくはこれらに準ずる者又はその構成員をいう。）に該当しないことを誓約します。また、申込者及び同居しようとする者が反社会的勢力であるか否かの確認のため関係機関に照会されることに同意します。なお、入居後において、入居者(申込者)又は同居者が反社会的勢力であることが判明したときは、集合住宅を明け渡します。
□	入居時に敷金及び家賃を支払う収入があります。
□	入居申込日において年齢要件を満たしています。
（世帯用：入居者に18歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある子を有している、
又は夫婦のうち年長者が50歳未満である。／単身シェア用：40歳未満である。）
　　	
入居希望住宅名	単身シェア用	住戸番号		
１　申込者及び同居しようとする者の状況	
(フリガナ)
氏名	生年月日	年齢	続柄	職業	勤務先名（学校名）及び所在地	
		　	本人			
		　	　			
		　	　			
		　	　			
		　	　			

（裏）

２　入居を希望する理由を詳しく記入してください。　　	

記入上の注意
この申込書は、正確に記入してください。重要な事項について記載がない場合であって、当該不備を補正しないとき又は虚偽の記載があるときは、入居の申込みを無効とします。また、虚偽の記載をして集合住宅の入居許可を受けた場合には、入居の許可を取り消すことがあります。